L’assurance de base prend-elle en charge les frais d’un traitement dentaire?

Question de Monsieur T.F : Je dois envisager des soins dentaires coûteux. Comme mon dentiste était d’avis que le dommage était dû à mon infection par le VIH et que c’était donc à l’assurance-maladie d’en assumer les frais, j’ai transmis son devis à ma caisse-maladie.

Il a été refusé séance tenante au motif que les traitements dentaires ne sont pas pris en charge par l’assurance de base. Comment puis-je m’opposer à ce refus?

Réponse Caroline Suter, Dr en droit

Les traitements dentaires ne constituent pas a priori une presta-tion obligatoire de l’assurance obligatoire des soins (LAMal). Il y a toutefois deux exceptions en lien avec le VIH/sida:

Si une maladie non évitable du système de la mastication est occasionnée directement par le sida et qu’un traitement dentaire est nécessaire. Aux termes de la loi, cette constellation présup-pose le stade sida (C3); la présence d’une infection par le VIH ne suffit pas. Le caractère inévitable de la maladie du système de la masti-cation signifie notamment que le traitement des caries et de la parodontite qui auraient pu être évitées avec une hygiène buccale et dentaire suffisante n’entre pas dans les prestations obligatoires de l’assurance obligatoire des soins.
Si les effets secondaires des médicaments contre le VIH entraînent directement une maladie non évitable de l’appareil de soutien de la dent et qu’un traitement dentaire est nécessaire. Le caractère inévitable signifie ici aussi qu’en dépit d’une bonne hygiène buccale et dentaire, le traitement médicamenteux a entraîné une affection de l’appareil de soutien de la dent pouvant être qualifiée de maladie. Il est essentiel que vous soumettiez un rapport détaillé de votre dentiste à votre caisse-maladie, en plus du devis. Ce rapport devrait contenir les informations suivantes:

Un exposé clair et convaincant du lien de causalité entre le sida (cas 1) ou les effets secondaires des médicaments contre le VIH (cas 2) et les problèmes dentaires. Il est également utile de joindre une attestation écrite de ce lien de causalité fournie par votre infectiologue.
Un compte rendu de la nécessité médicale du traitement prévu, avec le diagnostic précis et les radiographies.
Une prise en compte du caractère économique du traitement prévu. En d’autres termes, en présence de deux variantes présentant une utilité médicale comparable, c’est la variante la moins coûteuse qui doit être choisie. Ainsi, les implants, même s’ils présentent certains avantages, ne constituent pas un traitement économique en règle générale parce que la pose de prothèses amovibles peut apporter, selon la jurisprudence, une utilité médicale comparable et est nettement plus avantageuse. La variante la plus chère n’est acceptée à titre exceptionnel que si des raisons médicales s’opposent à l’alternative plus avan-tageuse; mais il faut que ce soit bien motivé d’un point de vue médical.

Si votre caisse-maladie refuse la prise en charge malgré ces do-cuments, vous pouvez exiger une décision sujette à opposition. Le service juridique de l’Aide Suisse contre le Sida vous aide volontiers et, le cas échéant, peut aussi faire opposition. Dans ce cas, la règle est: plus la documentation dentaire est détaillée, plus les chances de succès sont élevées.