Prise en charge des coûts du traitement contre le VIH
Question de Mme S. B. J’ai immigré en Suisse récemment et j’ai conclu sans attendre une assurance-maladie à un prix intéressant. J’ai eu un premier rendez-vous chez ma nouvelle médecin et j’ai reçu sa facture pour la consultation. D’après mes informations, l’assurance de base prend en charge les coûts du traitement contre le VIH. Dès lors, pourquoi la facture m’est-elle adressée à moi, et non à ma caisse-maladie?
Alicia Miyochi MLaw :
Il est vrai que les coûts d’un traitement contre le VIH sont couverts par l’assurance obligatoire des soins. Mais le système suisse d’assurance-maladie distingue deux systèmes de rémunération: celui du tiers payant et celui du tiers garant. Dans le premier cas, les fournisseurs de prestations et les caisses-maladie règlent les frais encourus directement entre eux, alors que dans le système du tiers garant, les factures sont d’abord envoyées à l’assuré. Celui-ci les transfère ensuite à sa caisse-
maladie qui les vérifie et lui rembourse les frais après déduction de la participation aux coûts. Légalement, c’est le principe du tiers garant qui s’applique, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. D’après ce que vous décrivez, votre caisse-maladie fonctionne suivant ce principe. L’avantage de ce sys-tème réside dans le fait que l’assuré a un aperçu de ses coûts de santé, ce qui vise à le responsabiliser davantage et à le rendre plus conscient des frais occasionnés. En outre, il peut vérifier que les prestations ont été facturées correctement. La date d’échéance de la facture et le délai de remboursement de l’assureur sont déterminants pour savoir si vous devez régler la facture avant d’avoir obtenu le remboursement de la caisse-maladie.
Face à des coûts de santé récurrents et élevés, comme c’est le cas dans le cadre d’un traitement contre le VIH, il peut s’avérer difficile d’avancer ces montants. Il est donc préférable d’opter pour le système du tiers payant. Là aussi, l’assuré a l’occasion de vérifier la facture étant donné que la loi prévoit qu’il en reçoive une copie.
Dans votre cas, il y a lieu de se demander s’il ne serait pas opportun de changer de caisse-maladie. Chaque année en octobre, les primes des différentes caisses-maladie approuvées par l’Office fédéral de la santé publique sont publiées pour l’année à venir et il est possible de les comparer. Une éventuelle résiliation doit parvenir à votre caisse-maladie jusqu’au 30 novembre. Comme indiqué, il est judicieux dans votre cas de choisir une caisse qui applique le système du tiers payant. Il est conseillé par ailleurs de choisir la franchise la plus basse compte tenu des coûts du traitement antirétroviral. Au moment de conclure une nouvelle assurance-maladie, vous pouvez aussi opter pour un modèle alternatif (médecin de famille, Telmed ou HMO) et, à prestations égales, économiser des coûts en restreignant le choix du médecin et en déterminant un premier interlocuteur en cas de question de santé.