Übernimmt die Grundversicherung Zahnbehandlungskosten?

Herr T. F. : Mir steht eine teure Zahnsanierung bevor. Da mein Zahnarzt meinte, dass meine HIV-Infektion zum Zahnschaden geführt habe und die Krankenversicherung deshalb dafür aufkommen müsse, reichte ich bei meiner Krankenkasse den Kostenvoranschlag ein.

Dieser wurde schnurstracks abgelehnt mit der Begründung, Zahnbehandlungen würden von der Grundversicherung nicht übernommen. Wie kann ich mich gegen diese Ablehnung wehren?

Antwort von Dr. iur. Caroline Suter

Zahnbehandlungen stellen grundsätzlich keine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (KVG) dar. In Zusammenhang mit HIV/Aids gibt es hiervon jedoch zwei Ausnahmen:

wenn eine unvermeidbare Kausystemerkrankung direkt durch Aids verursacht wird und eine zahnärztliche Behandlung notwendig ist. Gemäss Gesetzeswortlaut wird in dieser Konstellation das Stadium Aids (C3) vorausgesetzt; das Vorliegen einer HIV-Infektion genügt nicht. Die Unvermeidbarkeit der Kausystemerkrankung bedeutet unter anderem, dass die Behandlung von Karies und Parodontitis, die durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermeidbar gewesen wären, nicht zu den Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung zählt;
wenn die Nebenwirkungen der HIV-Medikamente direkt zu einer unvermeidbaren Erkrankung des Zahnhalteapparates führen, die eine zahnärztliche Behandlung notwendig macht. Die Unvermeidbarkeit bedeutet auch hier, dass trotz guter Mund- und Zahnhygiene die Medikamententherapie zu einer Schädigung des Zahnhalteapparats mit Krankheitswert geführt hat. Wichtig ist, dass Sie bei Ihrer Krankenkasse neben dem Kostenvoranschlag einen ausführlichen Bericht Ihres Zahnarztes einreichen, der folgende Informationen enthalten sollte:

die klare und überzeugende Darlegung der Kausalität zwischen Aids (Fall 1) oder den Nebenwirkungen der HIV-Medikamente (Fall 2) und den Zahnproblemen. Hilfreich ist zudem, wenn diese Kausalität von Ihrem Infektiologen schriftlich bestätigt wird;
die Darstellung der medizinischen Notwendigkeit der geplanten Behandlung, inklusive der genauen Diagnose und Röntgenbildern;
die Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit der geplanten Behandlung. Dies bedeutet, dass bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die jeweils kostengünstigste Variante gewählt werden muss. So stellen Implantate, auch wenn sie einige Vorteile bieten, in der Regel keine wirtschaftliche Behandlung dar, weil die Versorgung mit abnehmbaren Prothesen gemäss Rechtsprechung einen vergleichbaren medizinischen Nutzen zu erfüllen vermag und deutlich kostengünstiger ist. Nur wenn medizinische Gründe gegen eine solche günstigere Alternative sprechen, wird die teurere Variante ausnahmsweise übernommen; dies muss aber gut medizinisch begründet werden.

Sollte Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme trotz dieser Unterlagen weiterhin ablehnen, können Sie eine einsprachefähige Verfügung verlangen. Der Rechtsdienst der Aids-Hilfe Schweiz unterstützt Sie gern dabei und reicht allenfalls auch eine Einsprache ein. Für eine solche gilt: je ausführlicher die zahnmedizinische Dokumentation, desto höher die Erfolgsaussichten.